Tıbbi Arşiv Birimi klinik servislere yatışı yapılan hastalar için oluşturulan dosyaların toplandığı, muhafaza edildiği ve hizmete sunulduğu birimdir. Sağlık hizmetinin kalitesi açısından tek dosya sistemi kullanılmakta, Hastaneye yatışı gerçekleşen her hastaya arşiv numarası olarak bir dosya tanımlanmaktadır. Hastanın daha sonraki yatışlarında üretilen evraklar mevcut dosyasına eklenmek suretiyle tedavi evraklarında bütünlük sağlanmaktadır. Bu durum, hasta takibi açısından olduğu kadar dosyanın idari ve adli birimlerce incelenmesi ve araştırma amaçlı kullanımı açından da kolaylık sağlamaktadır.
Hasta dosyası olarak, Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde belirtilen ve üniversite hastanelerinde yaygınlıkla kullanılan A4 boyutlarında, kenarlarında rakamlara göre renkli şeritler bulunan kartondan imal edilmiş telli dosya yapısı kullanılmaktadır. Kullanım kolaylığı, genişletilebilir özelliği ve yerleşim açısından sağladığı avantajlar dolayısıyla bu dosya yapısı tercih edilmiştir.
Arşiv Birimi tarafından teslim alınan dosyaların içerik kontrol ve Arşive kabul işlemleri otomasyon programı üzerinden yapılmaktadır. Hastanın daha sonraki yatışlarında üretilen tedavi evrakları Model Dosya içerisinde Arşive teslim edilmekte, Model dosyalar Arşiv içerisinde görevli personel tarafından asıl dosyaya aktarılmaktadır. Hasta dosyasının kullanımı ve Hastane içerisinde dolaşımı “Arşiv İşleyiş Prosedürü” doğrultusunda yürütülmektedir.
HASTA DOSYASI KULLANIM AMAÇLARI
-Tedavi ve Muayene Amaçlı Dosya Kullanımı
Yatışı yapılan hastanın kayıtlı dosyası olup olmadığı otomasyon programı üzerinden kontrol edilerek dosyası olmayan hastaya öncelikle arşiv numarası tanımlanmaktadır. Arşiv işleyişine göre, tanımsız dosyalar 100’lük gruplar halinde imza karşılığı servis sekreterine teslim edilir ve Arşive inene kadar dosyanın sorumluluğu sekretere verilir. Dosya tanımlama işlemleri yatış süresi ve servis yetkisi ile sınırlandırılmış olup, zamanında açılmayan dosyalar için üç imzalı olarak oluşturulan “Tanımlanamayan Dosya Bildirim Tutanağı” doldurularak arşiv birimine teslim edilmelidir.
Tanımlaması yapılmış ancak yatış iptali, belge ürememesi, hastanın belgelerini yanında götürmesi vs. gerekçelerle dosya numarasının boşaltılması gerektiği durumlarda üç imzalı olarak oluşturulan “Tanımlanmış Dosya Boşaltma Tutanağı” doldurularak Arşiv Birimine teslim edilmelidir.
Tedavi veya muayene amaçlı dosya/evrak istemleri, “Tedavi Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı” doğrultusunda yapılır ve dosya/evrak Arşive gelen görevliye imza karşılığı teslim edilir.
Taburcu işlemleri sonrası, teşhis ve tedavi işlemleri süresince oluşturulan dokümanlar tamlık (üretilen tüm dokümanların toplanması) ve eksiksizlik (tam olarak doldurulması ve imzalanması) unsurları açısından kontrolleri yapıldıktan sonra servis sekreteri tarafından “Yatış Bazlı Dosya İçerik Kontrol Prosedürü” doğrultusunda düzenlenerek ve hasta dosyasına/Model dosyaya takılarak Arşive teslim edilir. Arşiv içerisinde içerik kontrol ve kabul işlemleri tamamlanan yeni dosyalar yerine yerleştirilir, Model dosya içerisindeki evraklar ana dosya aktarılarak iptal edilir.
Hasta dosyası kullanımları “Hasta Dosyası Kullanım Talimatı” , dosya içerikleri “Yatış Bazlı Dosya İçerik Kontrol Prosedürü” doğrultusunda gerçekleştirilir.
Arşive hasta dosyası gönderilen ve onay işlemi sonrası yerine yerleştirilen hastaya ait serviste unutulan evraklar, Arşive “Eksik Evrak Teslim Tutanağı” ile imza altına alındıktan sonra elden teslim edilmelidir.
-Adli İnceleme Amaçlı Dosya Kullanımı
Acil servis ve kliniklerde adli vaka olarak işlem gören hastaların dosyalarının üzerine “Adli Vaka” kaşesi basılır. Çeşitli gerekçelerle adli merciler tarafından istenen dosyalar Rapor Merkezi tarafından, “Adli Vaka” veya “Fotokopi” alanı seçilerek ve açıklama alanı doldurularak istem yapılır. Yerlerine kırmızı vekil dosya konularak çıkarılan dosya, Rapor Merkezi görevlisine teslim edilir. Adli vakalara ilişkin her türlü resmi yazışma ve raporlar Rapor Merkezi tarafından muhafaza edilmektedir. Adli vaka amaçlı dosya kullanımlarında “Adli Vaka Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı” doldurulur.
-İdari İnceleme Amaçlı Dosya Kullanımı
Faturalama, Hasta Hakları, İstatistik, Sosyal Hizmetler vb. idari birimlerin hasta dosyası üzerinde inceleme yapmaları gerektiği durumlarda, istek nedeni olarak “İdari İnceleme” alanı seçilerek ve Açıklama alanı doldurularak dosya kullanımları sağlanmaktadır. İdari inceleme amaçlı dosya kullanımlarında “İdari İnceleme Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı” doldurulur.
-Araştırma Amaçlı Dosya Kullanımı
Tıbbi araştırmalarda hasta dosyaları birincil veri kaynaklarıdır. Araştırma yapmak isteyen doktorlara yardımcı olma amaçlı uygun ortam oluşturulmakta ve kullanımlar kayıt altına alınmaktadır. Araştırma amaçlı hasta dosyası kullanımı için Selçuk Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu / Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu kararı ve Başhekimlik onayı gereklidir. Araştırmacının inceleyeceği dosyalar için klinik sekreteri tarafından “Araştırma Dosyası” seçeneği kullanılarak ve doktor adı seçilerek istek yapılır. Gelen istemlerin Dosya İzleme Fişi çıkartılarak kırmızı vekil dosyaya konur ve dosya raftan çıkartılır. Arşivden çıkartılan dosyalar, Selçuk Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu / Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu kararı be Başhekimlik onayının örneği alınarak ve “Araştırma Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı” imzalatılarak doktora teslim edilir. Doktor, dosyaları Arşiv içerisinde veya odasında inceleyebilir. İşi biten dosyalar otomasyon üzerinden Arşive gönderilir ve Arşivde kabul işlemi yapılır. Araştırma Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı, dosyaların geliş tarihi not alınarak dosyalanır.
Araştırmacılara bir defada en fazla 40 dosya verilir ve bu dosyaların tamamını en geç 10 gün içerisinde iade edilmesi istenir. İşi bitmeyen dosyaların araştırma süresinin uzatılması için dilekçe ile başvuru yapılması gerekmektedir. Dosyalarının tamamının veya bir kısmının iade edilmemesinden doğacak hukuki ve idari sorumluluk araştırmacıya aittir. Adli vaka ve EX hasta dosyaları Arşiv dışına çıkarılamaz.
-Eğitim Amaçlı Dosya Kullanımı
Eğitim amaçlı olarak hasta dosyasını kullanmak isteyen doktorlara yardımcı olunmakta ve kullanımlar kayıt altına alınmaktadır. Eğitim amaçlı hasta dosyası kullanımı için “Eğitim Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı” doldurularak idari onay alınır. Klinik sekreteri tarafından, otomasyon programı üzerinden ‘Eğitim Amaçlı’ seçeneği kullanılarak ve doktor adı seçilerek istek yapılır. Gelen istemlerin Dosya İzleme Fişi çıkartılarak kırmızı vekil dosyaya konur ve dosyalar raftan çıkartılır. Hasta dosyaları, “Eğitim Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı” alınarak teslim edilir. Geçerli süre içerisinde Arşive gönderilmeyen dosyaların kullanım süresinin uzatılması için Arşive bilgi verilmelidir. Dosyalarının tamamının veya bir kısmının iade edilmemesinden doğacak hukuki ve idari sorumluluk doktora aittir. Adli vaka ve EX hasta dosyaları Arşiv dışına çıkarılamaz.
-Hasta Dosyasından Fotokopi İstemleri
Hastanemizde tedavi gören hastalara ait tıbbi dokümanların fotokopileri zaman zaman Arşiv Biriminden talep edilmektedir. Hasta Hakları Yönetmeliği ve Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi doğrultusunda doküman isteklerinin karşılanması hususunda aşağıda yer alan maddeler uygulanmaktadır:
- Hastanın kendisine yazılı müracaatı ve kimlik fotokopisi ile verilebilir.
- Hastanın küçük, temyiz kudretinden yoksun veya kısıtlı olması halinde velisi veya vasisinin yazılı müracaatı ve kimlik fotokopisi ile verilebilir.
- Hastanın birinci derece yakınına hastanın yazılı izni ve kimlik fotokopisi ile verilebilir.
- Ex hasta dosyaları sadece gerekçeli yazı ve Başhekimlik onayı ile incelenebilir.