Tıbbi Arşiv

TIBBİ ARŞİV BİRİMİ 

Tıbbi Arşiv Birimi klinik servislere yatışı yapılan hastalar için oluşturulan dosyaların toplandığı, muhafaza edildiği ve hizmete sunulduğu birimdir. Sağlık hizmetinin kalitesi açısından tek dosya sistemi kullanılmakta, Hastaneye yatışı gerçekleşen her hastaya arşiv numarası olarak bir dosya tanımlanmaktadır. Hastanın daha sonraki yatışlarında, dosyasının istenmesi suretiyle tüm bilgilerin tek dosyada yer alması sağlanmaktadır. Bu durum, hasta takibi açısından olduğu kadar dosyanın idari ve adli birimlerce incelenmesi ve araştırma amaçlı kullanımı açından da kolaylık sağlamaktadır.

Hasta dosyası olarak, Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde belirtilen ve üniversite hastanelerinde yaygınlıkla kullanılan A4 boyutlarında, kenarlarında rakamlara göre renkli şeritler bulunan kartondan imal edilmiş telli dosya yapısı kullanılmaktadır. Kullanım kolaylığı, genişletilebilir özelliği ve yerleşim açısından sağladığı avantajlar dolayısıyla bu dosya yapısı tercih edilmiştir.

Dosya dolaşımı otomasyon programı üzerinden yürütülerek,hasta dosyasına kolay ve hızlı bir şekilde erişim imkânı sunulmaktadır. Arşiv ve klinik servisler arasındaki dosya dolaşımı Arşiv İşleyiş Prosedürü doğrultusunda arşiv personelince yürütülmekte, dosyalara ilgisiz kişilerin erişimi engellenerek tüm kullanımlar kayıt altına alınmaktadır.

Arşivden çıkarılan dosyalar otomasyon programının yanı sıra vekil dosya içerisine yerleştirilmiş “Dosya İzleme Fişi” ilede takip edilmektedir. Tedavi ve muayene amaçlı istemlerde siyah;adli vaka, idari inceleme, eğitim ve araştırma amaçlı kullanımlarda kırmızı vekil kullanılmaktadır. 24 saat hizmet veren acil servislerde yeni hastalar için dosya açılmakta, kayıtlı hastalar için eski dosya numarası üzerinden Model dosya düzenlenmektedir. Hastanın/Yaralının teşhis ve tedavi işlemleri süresince üretilen dokümanlar Model dosyaya konularak Arşive gönderilmekte, Model dosya Arşiv içerisinde görevli personel tarafından asıl dosyaya aktarılmaktadır.

HASTA DOSYASI KULLANIM AMAÇLARI

Tedavi ve Muayene Amaçlı Dosya Kullanımı

Yatışı yapılan hastanın kayıtlı dosyası olup olmadığı otomasyon programı üzerinden kontrol edilerek dosyasıolmayan hastaya öncelikle arşiv numarası tanımlanmaktadır. Arşiv işleyişinde numaralı boş dosyalar imza karşılığı servis sekreterine teslim edilir ve Arşive inene kadar dosyanın sorumluluğu sekretere verilir. Dosya tanımlama işlemleri yatış süresi ve servis yetkisi ile sınırlandırılmış olup, zamanında açılmayan dosyalar için Tanımlanamayan Dosya Bildirim Tutanağı doldurularak Arşivde tanımlama yapma zorunluluğu bulunmaktadır.

Tanımlaması yapılmış ancak yatış iptali,belge ürememesi,hastanın belgelerini yanında götürmesi vs. gerekçelerle dosya numarasının boşaltılması gerektiği durumlarda Tanımlanmış Dosya Boşaltma Tutanağı” doldurularak arşiv birimine teslim edilmelidir.

Yatış işlemi sırasında Arşiv dosyası mevcut olan hastaların dosyaları için otomasyon programı üzerinden istek nedeni ‘Tedavi’ olarak istem yapılır. Sekreterin istemini yaptığı dosyalar, yerlerine Vekil dosyaları konularak çıkarılır. Acil olduğu bildirilenler hemen, diğerleri ortalama 20-25 dakikalık bir bekleme süresinden sonra Arşivden çıkartılır ve görevli Dosyalama memuru tarafından servis sekterine teslim edilir.

Taburcu işlemleri sonrası, hastanın hastanede bulunduğu süre zarfında geçekleştirilen teşhis ve tedavi işlemleri sonucu oluşturulan dokümanlar servis sekreteri tarafından düzenlenerek ve kontrol edilerek hasta dosyasına takılır. Servis içerisinde işlemi tamamlanan dosyanın otomasyon programı üzerinden Arşive gönderimi yapılır ve dosyalar görevli Dosyalama Memuruna teslim edilir. Dosyalar, Dosyalama Memuru tarafından düzen ve imzalı epikriz kontrolü yapılaral teslim alınır, Arşive indirilir ve otomasyon üzerinden gerekli kontrolleri yapılarak kabul edilir. Arşivde kabul işlemi tamamlanan dosyalar Dosya Yerleştirme Memuru tarafından numara sırasına dizilir ve yerlerindeki Vekil ve Model dosyalar kontrol edilerek ve gerekli birleştirmeler yapılarak yerine yerleştirilir.

Yatış sonrası muayene amaçlı polikliniklerden gelen dosya istemlerinde, sekreterin otomasyon üzerinden ‘Muayene’ amaçlı istemi doğrultusunda dosya, Arşive gelen poliklinik görevlisine teslim edilir. Poliklinikte işi biten dosya kliniğe iletilerek klinik sekreterince Arşive gönderimi yapılır.

Yatış sonrası Evrak Yerleştirme amaçlı dosya istemlerinde, dosyalar Arşivden çıkartılmaz. İlgili servis sekreteri Arşive inerek evrakları dosyalara yerleştirir.

Hasta dosyası kullanımları, Hasta Dosyası Kullanım Talimatı doğrultusunda gerçekleştirilir.

Adli İnceleme Amaçlı Dosya Kullanımı

Acil servis ve kliniklere gelerek adli vaka olarak işlem gören hastaların dosyalarının üzerine “Adli Vaka” kaşesi basılır. Çeşitli gerekçelerle adli merciler tarafından istenen dosyalar Rapor Merkezi tarafından, “Adli Vaka” veya “Fotokopi” alanı seçilerek ve Açıklama alanı doldurularak istem yapılır. Yerlerine kırmızı vekil dosya konularak çıkarılan dosya, Rapor Merkezi görevlisine teslim edilir. Adli vakalara ilişkin her türlü resmi yazışma ve raporlar Rapor Merkezi tarafından muhafaza edilmektedir. Adli vaka amaçlı dosya kullanımlarında Adli Vaka Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı doldurma zorunluluğu vardır.

İdari İnceleme Amaçlı Dosya Kullanımı

Faturalama, Hasta Hakları, İstatistik, Sosyal Hizmetler vb. idari birimlerin hasta dosyası üzerinde inceleme yapmaları gerektiği durumlarda, istek nedeni olarak “İdari İnceleme” alanı seçilerek ve Açıklama alanı doldurularak dosya kullanımları sağlanmaktadır. İdari inceleme amaçlı dosya kullanımlarında İdari İnceleme Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı doldurma zorunluluğu vardır.

Araştırma Amaçlı Dosya Kullanımı

Tıbbi araştırmalarda hasta dosyaları birincil veri kaynaklarıdır. Araştırma yapmak isteyen doktorlara yardımcı olunarak, araştırma amaçlı kullanımlar için uygun ortam oluşturulmakta ve kullanımlar kayıt altına alınmaktadır. Araştırma amaçlı hasta dosyası kullanımı için Selçuk Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu / Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu kararı gereklidir. Araştırmacının inceleyeceği dosyalar için klinik sekreteri tarafından “Araştırma Dosyası” seçeneği kullanılarak ve doktor adı seçilerek istek yapılır. Gelen istemlerin Dosya İzleme Fişi çıkartılarak kırmızı Vekil dosyaya konur ve dosya raftan çıkartılır. Arşivden çıkartılarak dosyalar, Selçuk Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu / Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu kararının örneği alınarak ve Araştırma Amaçlı DosyaTeslim Tutanağı imzalatılarak doktora teslim edilir. Doktor, dosyaları Arşiv içerisinde veya odasında inceleyebilir. İşi biten dosyalar otomasyon üzerinden Arşive gönderilir ve kabul işlemi yapılır. Araştırma Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı, dosyaların geliş tarihi not alınarak dosyalanır.

Araştırmacılara bir defada en fazla 40 dosya verilir ve bu dosyaların tamamını en geç 10 gün içerisinde iade edilmesi istenir. İşi bitmeyen dosyaların araştırma süresinin uzatılması için dilekçe ile başvuru yapılması gerekir. Dosyalarının tamamının veya bir kısmının iade edilmemesinden doğacak hukuki ve idari sorumluluk araştırmacıya aittir. Adli vaka ve EX hasta dosyaları Arşiv içerisinde incelenir.

 

Eğitim Amaçlı Dosya Kullanımı

Eğitim amaçlı olarak hasta dosyasını kullanmak isteyen doktorlara yardımcı olunarak, kullanımlar kayıt altına alınmaktadır. Eğitim amaçlı hasta dosyası kullanımı için Eğitim Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı doldurularak idari onay alınır. Klinik sekreteri tarafından, otomasyon programı üzerinden ‘Eğitim Amaçlı’ seçeneği kullanılarak ve doktor adı seçilerek istek yapılır. Gelen istemlerin Dosya İzleme Fişi çıkartılarak kırmızı Vekil dosyaya konur ve dosya raftan çıkartılır. Arşivden çıkartılarak dosyalar, “Eğitim Amaçlı Dosya Teslim Tutanağı” imzalatılarak teslim edilir. Geçerli süre içerisinde Arşive gönderilmeyen dosyaların kullanım süresinin uzatılması için Arşive bilgi verilmelidir. Dosyalarının tamamının veya bir kısmının iade edilmemesinden doğacak hukuki ve idari sorumluluk doktora aittir. Adli vaka ve EX hasta dosyaları Arşiv içerisinde incelenir.

 

Hasta Dosyasından Fotokopi İstemleri

Hastanemizde tedavi gören hastalara ait tıbbi dokümanların fotokopileri zaman zaman Arşiv Biriminden talep edilmektedir. Hasta Hakları Yönetmeliği ve Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi doğrultusunda doküman isteklerinin karşılanması hususunda aşağıda yer alan maddeler uygulanmaktadır:

  • Hastanın kendisine yazılı müracaatı ve kimlik fotokopisi ile verilebilir.
  • Hastanın küçük, temyiz kudretinden yoksun veya kısıtlı olması halinde velisi veya vasisinin yazılı müracaatı ve kimlik fotokopisi ile verilebilir.
  • Hastanın birinci derece yakınına hastanın yazılı izni ve kimlik fotokopisi ile
  • Ex hasta dosyaları sadece gerekçeli yazı ve Başhekimlik onayı ile incelenebilir.